只要住院,好医保住院医疗险就给理赔吗?
的有关信息介绍如下:
这个问题可以延伸为:只要住院,百万医疗险就一定会赔吗?
并不是。百万医疗险的赔付是比较复杂的,在很多情况下都有可能拒赔!
这篇回答里我将为你细数百万医疗险拒赔的9大原因,希望能帮助大家加深了解:
1、不如实告知不赔
无论是重疾险还是医疗险,投保前都有健康告知。如果没有如实回答,故意隐瞒病史,保险公司自然是不会理赔的。远虑君在《健康告知的技巧》中讲过:
保险公司通过健康告知,来预判被保人未来的风险级别与概率,从而做出正常承保、加费承保、除外承保、延期承保或拒保的决定。把握好这一环节,保险公司可以有效地控制赔付率,降低自身风险。
一般来说,百万医疗险的健康告知会询问以下几个方面:
但是如实告知不等于全部告知,一般来说就是保险公司问什么就答什么,没问则不必回答。
如果检查出相关异常,而健康告知中又进行了询问,该怎么办呢?远虑君总结了体检异常的投保建议,大家可以根据自己的情况对号入座:
2、等待期内出险不赔
等待期,又称观察期/免责期。指在合同生效的指定期限内,即使发生保险事故,保险公司也不承担赔付责任。
直白点讲,就是等待期内出险,保险公司是不予理赔的。这是它控制风险的手段之一,为的是防止逆选择,即骗保,防止投保人明知道自己身体有异常,还去投保以获得补偿的行为。
在《等待期内查出病,保险公司会赔吗?》的文章中,我们分析了四大险种的等待期,其中,医疗险的等待期一般是30天。
这里要注意的是,不同的医疗险对于等待期内发病的处理情况是不一样的,有的产品比较宽松,只是针对等待期内的保险事故不予理赔,合同仍然有效。但是有的产品对于等待期内发生的疾病不仅不承担保险责任,而且合同效力也会终止,比如好医保长期医疗:
3、免赔额内不赔
免赔就是不赔,免赔额是保险公司为理赔设置的门槛,在这个门槛以内,需要我们自己承担费用,超过这个门槛的部分保险公司才对其进行赔付。
一般来说,免赔额分为两种:绝对免赔额和相对免赔额
举个例子:远先生配置了一份免赔额1万元的百万医疗险,如果住院花费了9000元,则全部自费,保险公司不赔付;若花费了5万,其中社保报销了2万元,剩下3万元是怎么报销呢?
市面上众多的百万医疗险基本都是1万的免赔额,也就是,一般医疗住院,经过社保(医保、补充医保等)报销完之后,自己还需要承担1万的费用,超过这个部分,保险才会理赔。
4、其他途径已报销费用不赔
医疗险是报销型保险,凭医院出具的报销凭证进行理赔,一份报销凭证只能理赔一次,所以无论是在社保、公费医疗,还是在其他商业保险中使用报销凭证赔付过,都是不赔的。
举个例子:
小远在2019年6月份买了2份百万医疗险A和B,都有1万元的免赔额。在2019年9月份的时候因病住院花费了4万元。社保报销了2万,减去1万免赔额以后,还有1万元用A百万医疗险进行报销。那么,B百万医疗险已经无法再次报销了。
所以,远虑君的建议是,对于百万医疗险,购买一份就够了!
5、非合同保障期间不赔
百万医疗险的保障期间通常为1年,1年保障到期后又没有续保,保单就已经终止了,之后发生的事故,显然是不赔的,所以大家申请理赔时,需要留意一下医疗发票时间。
但是如果在保障期间内住院,而合同保险期间届满日时住院治疗没有结束,如何处理?对于这种情况,保险条款中也进行了相关说明:
到合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的,保险人继续承担因本次住院发生的、最高不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。
也就是说,如果保险到期了,但治疗还没结束,保险公司会继续报销之后30天产生的住院治疗费用,这也给了被保人一定的缓冲时间。不过期满继续支付治疗费用会受到保额和累计住院天数的限制,如果超过了限制,超过部分就不赔付了。
6、既往症不赔
所谓既往症,就是在保险人对其保险责任生效之前,被保人已知或者应该知道的有关疾病或症状。
在《不了解既往症?你的保险可能赔不了!》中,我们讲过,保险合同条款对于既往症的规定,一般是分四种情况:
既往症不能获得报销,这几乎是所有医疗险都有的一条规定。其实也很容易理解,保险公司这样规定,是为了防止大家已经生病了,再去买医疗险获得报销补偿的行为。
其实,保险公司对于既往症的认定,跟疾病的危害程度无关,只跟是否治愈有关。
像痔疮、慢性皮肤病等比较轻的疾病,虽然不会危及生命健康,但在投保前如果已经存在就属于既往症;像甲状腺癌,5年内不复发,再经检测完全治愈,这种情况反而是不算既往症的。
7、非合同约定医院不赔
医疗险主要是保障住院的,一般来说要求二级及二级以上公立医院,不包括特需医疗、国际医疗中心、VIP部等:
如上图,医疗险对就医的医院是有明确要求的,去了不符合规定的医院,就无法获得理赔。今年,远虑君还写过一篇《标着“三甲”却不是公立医院?进错医院,小心保险真不赔!》的文章,不清楚国家对医院是如何分类的朋友,建议看下。
在这篇文章中我们讲过一个案例:支付宝长期医疗拒赔事件。
武汉亚心医院为三级甲等专科医院,也属于医保定点医院,但是它确实不算公立医院,完全从保险条款来看,保险公司要求的是二级及以上公立医院,这个拒赔确实是合理的,没有太大的争议!
所以,想通过医疗险报销住院费用,必须要去保险合同中认可的医院才行。
8、牙齿疾病、整形手术等都不赔
想必大家都有体会,整牙是很贵的。如下图,普通的洗牙、补牙、牙齿保健等项目花费相对较少,但根管治疗、种植等治疗过程相对复杂,花费就更高了。我们查阅了牙科所治疗需要的费用,如下:
对于不同类型的医疗机构,费用差异会很大,如果是在条件好的私立牙科诊所,费用可能会比公立医院贵不少。那么,关于牙齿治疗,可以用百万医疗险报销吗?
如上图的免责条款中,对于牙科类疾病和相关治疗,是拒赔的。
补牙、修牙属于医学美容的范畴,一颗牙齿少则几百元高达几万,溢价很高。所以绝大部分百万医疗险,都不保牙科疾病,但是由意外导致的牙科治疗的费用,是可以报销的。
9、怀孕生育相关不赔
医疗险保障的是疾病和意外,怀孕生育虽然也会产生相关的医疗费用,但是它既不是疾病也不是意外,所以所有产检、分娩、流产、怀孕引起的并发症等等与生孩子有关的费用,百万医疗险都是不赔的,大家只能通过医保报销这部分费用了。
不过,如果家庭条件允许,希望可以在孕期获得保障,可以购买专门的孕产险。一些保险公司针对孕妈妈推出了专门的孕产险,建议阅读《孕产险大测评》。
总的来说,百万医疗险具有保费低、保额高的优势,但是条款也比较复杂,哪些地方不赔是大家要格外注意的。另外,远虑君要提醒大家:
1、百万医疗险不要重复买,买多了也不能重复报销;
2、预算不足的,只有医保的人群,强烈建议配置一份百万医疗险。
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